Contact
- Carte d’identité française valide ou périmée depuis moins de 5 ans (au jour du dépôt de votre demande).
- Passeport français valide ou périmée depuis moins de 5 ans (au jour du dépôt de votre demande).
- Formulaire CERFA n°12669*02 de demande d’inscription.
- Fournir un justificatif de domicile, de – de 3 mois, à votre nom et mentionnant l’adresse de votre domicile sur la commune.
- Attestation ou la facture d’eau, d’électricité, de gaz, de téléphone fixe établie à votre nom par cette entreprise.
- Attestation d’assurance habitation.
- Avis d’imposition ou certificat de non-imposition sur le revenu.
- Quittance de loyer non manuscrite.
- Bulletin de salaire ou titre de pension.
- Pour les personnes en maison de retraite, attestation du directeur sur laquelle figure l’adresse de l’établissement et établissant la réalité de l’hébergement.
Modèle de document
Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)
Vérifié le 29/10/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> par périodes de <Variable>nombre de jours</Variable> jours consécutifs pour une durée cumulée de <Variable>durée dans la limite de 6 mois</Variable> selon le calendrier ci-joint.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Service d'affectation</Variable>
<Variable>Grade</Variable>
<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>
À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>
S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>
(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)
Objet : demande de congé de solidarité familiale
<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)</Variable>, qui est en fin de vie.
Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : <Variable>adresse</Variable>
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable> sous forme d'un temps partiel à <Variable>indiquer la quotité de travail souhaitée</Variable> le(s) <Variable>indiquer les jours de temps partiel souhaités</Variable> pour une durée de <Variable>durée dans la limite de 3 mois</Variable>.
Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42</Variable>.
(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité et qualité de tout autre bénéficiaire</Variable>.
Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
