Contact
- Carte d’identité française valide ou périmée depuis moins de 5 ans (au jour du dépôt de votre demande).
- Passeport français valide ou périmée depuis moins de 5 ans (au jour du dépôt de votre demande).
- Formulaire CERFA n°12669*02 de demande d’inscription.
- Fournir un justificatif de domicile, de – de 3 mois, à votre nom et mentionnant l’adresse de votre domicile sur la commune.
- Attestation ou la facture d’eau, d’électricité, de gaz, de téléphone fixe établie à votre nom par cette entreprise.
- Attestation d’assurance habitation.
- Avis d’imposition ou certificat de non-imposition sur le revenu.
- Quittance de loyer non manuscrite.
- Bulletin de salaire ou titre de pension.
- Pour les personnes en maison de retraite, attestation du directeur sur laquelle figure l’adresse de l’établissement et établissant la réalité de l’hébergement.
Modèle de document
Demander un congé de proche aidant (Modèle de document)
Vérifié le 24/02/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
<Variable>Prénom Nom</Variable>
<Variable>Adresse personnelle</Variable>
<Variable>Fonction</Variable>
<Variable>Destinataire</Variable>
<Variable>Adresse du destinataire</Variable>
<Variable>Commune</Variable>, le <Variable>date</Variable>
<span class="miseenevidence">(Lettre recommandée avec <a href="/mes-demarches-administratives/elections/inscription-listes-electorales/?xml=R39324">AR</a> ou remise en main propre contre décharge)</span>
Objet : demande de congé de proche aidant
<Citation> <Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,</Citation>
Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant.
Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable>, pour une durée de <Variable>durée envisagée</Variable>.
Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.
Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.
<Variable>Signature</Variable>
