Fiche pratique
Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)
Vérifié le 08/04/2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie. Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes chers, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la <a href="/mes-demarches-administratives/etat-civil/pacs/?xml=R15469">CPAM</a>. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Les actes concernés sont principalement les suivants :
- Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
- Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
- Certaines pathologies inhabituelles
- Certains médicaments (chers ou en expérimentation)
- Certains appareillages médicaux
- Certains examens et analyses de laboratoire
- Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Formulaire de demande
Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois <span class="expression">demande d'entente préalable</span>).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet. Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre <a href="/mes-demarches-administratives/etat-civil/pacs/?xml=R15469">CPAM</a>.
Où s’adresser ?
Prescription médicale à joindre pour certains actes
Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
- Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
- Transporteur sanitaire
- Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
- Prestataire d'appareillage médicaux
L'absence de réponse de votre <a href="/mes-demarches-administratives/etat-civil/pacs/?xml=R15469">CPAM</a> dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.
Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
À noter
en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire <Citation>Acte d'urgence</Citation>.
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Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-22
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)
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Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3
Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2)
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Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Délai de réponse (article D315-5)
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Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-8
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)
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Formulaire
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Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale
Formulaire
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Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste
Formulaire
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Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
Formulaire
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Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
Formulaire
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Formulaire
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Demande d'accord préalable pour grand appareillage
Formulaire
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Prescription médicale pour grand appareillage
Formulaire
Et aussi
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Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Social - Santé
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Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie
Social - Santé
Pour en savoir plus
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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)